טיפול התנהגותי קוגניטיבי נחשב בעבר על ידי רוב הציבור ונחשב עד היום, על ידי רבים מחסידי הגישה הפסיכואנליטית, לטיפול טכני פשוט ושטחי. אולם בשנים האחרונות חל מפנה ביחס הציבור לטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי במבוגרים. זאת בעקבות, מחקרים רבים אשר מדדו את השפעת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי על בעיות נפשיות כמו: דיכאון, חרדה, וחזרתיות כפייתית (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית). מחקרים אלו מצאו שגישת הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי למתבגרים ולמבוגרים היא היעילה ביותר.
רופאי המשפחה, נוירולוגים ובעיקר הפסיכיאטרים, אשר בהכשרתם כרופאים נסמכים על עדויות מחקרים, ממליצים על טיפול התנהגותי קוגניטיבי בילדים ובמבוגרים לקהל אותו הם פוגשים.
הציבור החל לבקש יותר את גישת טיפול זאת ובתי הספר ללימוד טיפול התנהגותי בילדים, מתבגרים ומבוגרים זוכים לעדנה ושגשוג.
חשוב לציין כי מאז שהטיפול ההתנהגותי למתבגרים החל את צעדיו הראשונים בתחילת המאה הקודמת על ידי מחקרים של פאבלוב, בתחום ההתניה הקלאסית (כלב שהחל לרייר רק למשמע הצליל, כאשר בעבר אוכל ניתן לכלב שכנשמע הצליל) ועל ידי סקינר, בתחום ההתניה האופרנטית (יונה למדה לקבל אוכל רק כאשר הקישה על ידית- "חיזוק חיובי" או " האסימונים"), ישנה התקדמות רבה לאורך 100 השנים האחרונות. שינויים רבים אלו בגישה הקוגניטיבית התנהגותית התרחשה בכמה שלבים, המכונים: "הגל הראשון והגל השני והשלישי" בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.
כמצוין למעלה, הגל הראשון, הרי הוא הטיפול ההתנהגותי, הכולל: חיזוקים חיובים, פרסים והתניה קלאסית. (בהזדמנות זאת, כדאי לציין כי עונש איננו כלול בטיפול ההתנהגותי כי הוא גורם להשפלה ופחד אשר מזיקים מאוד לרווחה הנפשית).
הגל השני, הוא הוספה של הטיפול הקוגניטיבי , לטיפול ההתנהגותי. תוספת זאת שמה דגש וחשיבות לחלק של החשיבה, השכל והרציונל על ההתנהגות האנושית ומוקד לשינוי במצב הנפשי.
למשל, אדם עם בעיה של חרדה מטיסות למד על ההסתברות והסטטיסטיקות של תאונות וההבנה שכאשר נוהג ברכבו ללא חרדה הסיכוי להיפגע גבוה יותר מאשר בטיסה ממנה כה חרד. הטיפול הקוגניטיבי בגל השני התפתח מאוד בזכות אנשים כמו בק ואליס, אשר יצרו את ההירארכיה של אמנות ליבה ומחשבות אוטומטיות. הם יצרו פרוטוקול טיפול קוגניטיבי מקיף והוכיחו את יעילות הטיפול במחלות כמו דיכאון וחרדה ובבעיות חברתיות ובביישנות.
הגל השלישי, בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, יצר התפתחות מעניינת ומשלב אלמנטים מהגישה הפסיכודינמית, מהפילוסופיה הבודהיסטית ומהתפתחויות בתחום הביולוגיה והנוירולוגיה. דוגמאות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי מהגל השלישי הם: D.B.T הטיפול הדיאלקטי התנהגותי ו – A.C.T טיפול מחויבות וקבלה.
גישות אלו מעניינות מאוד והוכחו כיעילות במספר מחקרים. הם מציעות בנוסף לעקרונות המארגנים והמסודרים של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, עקרונות של מיינדפולנס, קבלה, העדר שיפוטיות, ותיקוף רגשות.
בעוד שה – DBT מוסיף את חשיבות התיקוף הוויסות הרגשי וההכלה ה – A.C.T שם דגש על קבלה של רגשות קשים במקום לנסות להימנע מלחוות אותם, ועידוד לפעולה בהתאם לערכיו של המטופל.
היתרון הגדול, של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי היא בהיותו מסודר, לפי שלבים עם פרוטוקול של מה הדבר היעיל, שעל המטפל לעשות בכדי לעזור למטופל. בכך המטופל מקבל סט של התערבויות ברורות. מאידך, החיסרון הגדול של, שלל ההתערבויות בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, הוא בכך שאין פרוטוקול טיפולי אשר מסוגל להכיל את מורכבות נפש האדם, לא בבריאות ולא בחולי. לפיכך, הפסיכותרפיסט אשר עובד לפי פרוטוקל סדור, עשוי למצוא עצמו תקוע ללא יכולת לשנות את מצבו של המטופל מכיוון שעשה כל שהפרוטוקול מציע ועדיין אין התקדמות. יהיה קשה לפסיכותרפיסטית, לוותר על הידע היקר שלה והנאמנות לדרך שעשתה רק בגלל שהטיפול נתקע. בדרך כלל יהיה ניסיון להתעקש ולהתאים את המטופל לגישה הטיפולית.
לפיכך, אם האדם מחפש לעצמו טיפול פסיכולוגי שיתאים בדיוק לקשייו ויהיה יעיל למכאוביו הנפשיים, המלצתי היא: "חפש מטפל שיודע לעבוד בגישה הקוגניטיבית התנהגותית". אולם אם קשייו אינם מתאימים בדיוק לפרוטוקול שלפיו המטפל עובד (מתוך שלל ההתערבויות שמציע היום הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ), חפש מטפל שיכול להפגין גמישות מקצועית מול הקשיים של המטופל.
למעשה, את אותה טענה אפשר לטעון גם כלפי מטפלים אשר עובדים בגישה הפסיכו -דינאמית אשר מזוהה על ידי מייסדה פרויד (האמת, מאז פרויד הגישה הפסיכו-דינאמית התרחבה והשתבחה על תת גישותייה, צברה ניסיון והעמקה). למרות שאינם עובדים לפי פרוטוקול שעורי בית וטבלאות. שכן, גם בגישה זאת, במקרים רבים מטפלים פסיכו-דינאמיים אינם יכולים לסייע לפציינט שביקש טיפול, למרות ההתייחסות ללא מודע והפיכתו למודע, הרי גם הם מוגבלים, לראיה מסודרת של מה צריך לעשות בטיפול.
אם כך, מה עושים? כיצד יכול אדם שכבר החליט להשתמש בעזרתה של הפסיכותרפיה לדעת למי לפנות? בחיפוש טיפול פסיכולוגי, כמו בחיים, אין ודאות ואין ביטחון מלא. מומלץ למצוא מטפל אשר בקיא ברזי גישות טיפוליות שונות ויודע לשלב אותן ולהתאימן למטופל.
בדרך כלל אדם כזה צריך לעבור הכשרה רבת שנים, זה מתחיל עם תואר ראשון בפסיכולוגיה או עבודה סוציאלית או תחום טיפולי אחר, (3 שנים). לאחר מכן, תואר שני בפסיכולוגיה או עבודה סוציאלית או תחום טיפולי אחר (למשל, טיפול באומנות, קרימינולוגיה, טיפול באמצעות בעלי חיים ועוד), (שנתיים). לאחר מכן לפסיכולוגים ישנה התמחות של 4 שנים והעובדים הסוציאליים לומדים פסיכותרפיה 3 שנים. (4 שנים) אם אנחנו רוצים לפנות למטפל שיודע פסיכותרפיה אינטגרטיבית הוא צריך להיות מומחה בעוד גישה טיפולית, כלומר אם למד C.B.T – שנתיים צריך ללמוד טיפול פסיכו-דינאמי, עוד שלוש שנים והפוך (3 שנים). עד כה הגענו להכשרה של שתיים עשרה שנים. בנוסף לזאת, כדאי שהמטפל יעבור טיפול נפשי בעצמו כדי שקשייו הפסיכולוגים לא יחדרו לתוך הטיפול שמציע ויפגעו במטופל.
האם מספיק? עוד לא. המטפל צריך להיות מודרך ע"י פסיכותרפיסט אחר, מכיוון שחשוב שתהיה עוד נקודת מבט חיצונית מהדיאדה הטיפולית שתשמור על תהליך הטיפול הפסיכולוגי במסלול הנכון.
ישנם בארץ מטפלים מהסוג, הזה. וישנם לא מעט כאלה. מטבע הדברים, זה לא מבטיח שהטיפול הפסיכולוגי שאדם שעבר את כל התהליך הנ"ל יהיה יעיל עבור מטופל מסוים, אך הסיכוי הוא גבוה מאוד ואופטימלי.
למרבה הצער, מאחר והחוק במדינת ישראל אינו מפקח על מי רשאי להציע טיפול נפשי, פסיכותרפיה או טיפול פסיכולוגי, ישנם בשוק אנשים שעברו קורס אימון בן חודשיים, הם פותחים קליניקה יפה, משווקים עצמם במקצועיות, ועובדים עם מטופלים.
הם לא "עובדים על מטופלים" אלא עובדים עם מטופלים, כי מבחינתם כל עוד החוק מתיר והם מרגישים שיש להם גושפנקא להציע טיפול אז התהליך כשר גם חוקית וגם מוסרית.
הבעיה שאנשים שאינם מוכשרים לעסוק בטיפול פוגשים הפרעות נפשיות מורכבות הם עלולים להזיק ולהחמיר את מצבם של המטופלים ללא יכולת לתקן.
במקרה הפחות גרוע, אנשי מקצוע מנוסים שעברו הכשרות משמעותיות, אך שאינם מכירים גישות טיפול אחרות שהוכחו כיעילות ולא יודעים להציע אותם ללקוחות שלהם, גם הם אשמים ברשלנות רפואית. שכן לדוגמא, מטופל החווה התקפי חרדה או דיכאון מזורי יכול להשתפר בסימפטומים משמעותית, בגישה אחת, אך בגישה אחרת לא מכירים את היתרונות הללו, ולא יודעים להציע אותם למטופל.
כאשר ישנה פנייה למרכז אתרוג בבקשת טיפול התנהגותי, הפניות מגיעות בדרך כלל משני מקורות. האחת, מהפנייה של יועצת בית הספר או הגננת בגיל הרך, הממליצה על טיפול התנהגותי בילדים, מאחר ולילד בעיות התנהגות. השנייה, מהורים אשר במצוקה אל מול התנהגות ילדיהם. הם מתקשים להכיל את ההתנהגות. פעמים רבות הם מפרשים את ההתנהגות כבלתי ראויה.
בעיות התנהגות אצל ילדים יכולה לנבוע ממספר מקורות. טיפול בבעיות התנהגות חייב לשלב התערבויות במספר מישורים. ניתן לומר כי בדרך כלל המבוגרים בעולם של הילד אינם מפרשים נכון את המצוקה של הילד ובתגובותיהם אליו מחמירים ומעמיקים את הבעיה.
לכן תמיד הטיפול בילד בין אם הוא טיפול קוגניטיבי התנהגותי או כל גישה אחרת כפי שיפורט בהמשך תכלול את ההורים ולעיתים גם את אנשי החינוך הנמצאים במגע עם הילד.
לצורך הבנה כללית של גישות הטיפול השונות אציג דוגמה לבעיה אשר בעטיה פונים לטיפול ואת ההתבוננות המיוחדת של כל אחת מהגישות והפתרונות המוצעים.
אם לילדה בת 9 פונה טלפונית ומתארת קשיים של הבת להירדם לבד בלילה. לדברי האם היא אינה מוכנה לישון לבד ומבקשת לישון בחדר ההורים. בעבר ישנה עם אחותה בחדר מאז עזבה האחות את הבית אינה מוכנה לישון לבד.
טיפול התנהגותי יתבונן על הבעיה ממקום של מה מחזק את ההתנהגות של הילדה, כיצד ניתן להכחיד התנהגות זאת בעזרת חיזוק חיובי. המטפל יעודד את ההורים להפסיק כל חיזוק של השינה שלה עם ההורים. למשל, לא לנהל שיחות בחדר ההורים לפני השינה, לא ללטף או אפשר תשומת לב כאשר נמצאת בחדר ההורים. במקביל לחזק את הילדה על כל ערב מה מנסה לישון בחדר שלה. אפשר לבנות לוח חיזוקים יחד עם הילדה ולחזק כיוון של ביטוי יכולת לישון לבד. כלומר אם בהתחלה רק נרדמת בחדרה ועוברת להורים לחזק, וככל שיותר שעות ישנה בחדרה מקבל חיזוק נוסף.
במידה ובהיכרות של המטפל את הילדה מתברר כי היא סובלת מחרדות והימצאות יחד עם ההורים מקלה על החרדה. המטפל ההתנהגותי יעזור לילדה להיחשף לפחדיה בהדרגה. למשל אם פוחדת מחושך, יחשוף את הילדה לחושך בחדר הטיפולים, בהמשך ייתן משימות בית בית לחשיפה בליווי ההורים.
במקביל הפסיכולוג ילמד את הילדה טכניקות להפחתת חרדה. בכל פעם שחשה חרדה, הילדה תפעיל תרגילים להרפיה אשר יפחיתו את מידת החרדה ויאפשרו לילדה להמשך להתמודד עם שינה עצמאית. ישנם טכניקות של ויסות חרדה נשימתיות , ישנם טכניקות של ויסות חרדה על ידי הרפיית שרירים. המטופלת יכולה לתרגל את ויסות החרדה בחדר הטיפולים. הפסיכותרפיסט יכול להעלות את החרדה ואז להציע לילדה להשתמש בטכניקות ויסות שלמדה. בין הפגישות הילדה תקבל משימות להיחשף לחרדה ולתרגל את הכלים לוויסות.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים . בגישה זאת, בנוסף להבנה וההתערבות ההתנהגותית, המטפל הקוגניטיבי ינסה להפריך את עיוותי החשיבה של הילדה. למשל, אם הילדה חושבת שבחושך יוצאים ערפדים, הוא יראה לה כי מדובר באגדה לגבי מציאות ערפדים ולא מציאות. הם יכולים לקרוא מאמר מדעי יחד וכן הלאה. הילדה תקבל שיעורי בית לרשום את המחשבות שעולות כאשר פוחדת, להביא לפגישה הבאה ולהראות לילדה את אי ההיגיון שבמחשבות, בנוסף הם ייצרו יחד מחשבות חלופיות.
ניתן להכין כרטיסיות של מחשבות מסייעות אשר הילדה תשלוף ותקרא בכל פעם שעולות עיוותי חשיבה. לעיתים המטפל יגלה כי טיפול התנהגותי קוגניטיבי בילדים אינו מצליח מכיוון שההורים עצמם מתקשים לחשוף את הילדה לפחדיה, ואינם מצליחים לתמוך בטיפול. במקרים אלו הפסיכותרפיסט יפעיל טכניקות של טיפול קוגניטיבי למבוגרים. למשל בפגישה עם ההורים הוא יגלה כי אמנות בסיס של ההורים כי הם נכשלו בכל פעם שדורשים מהילדה להתמודד והיא פורצת בבכי. המטפל יראה להורים כי בכי של הילדה אינו מעיד על כישלונם. הרבה פעמים היכולת של ההורים לאפשר את הבכי ולא לספק את מה שהילדה מבקשת בכדי שתפסיק את הבכי, תוביל לחיזוק הילדה. ההורים ילמדו כי בכי ותסכול אינם פוגעים בילד ולפעמים לאפשר את ביטויים מסייע.
טיפול פסיכודינמי יתבונן במניעים הלא מודעים של הילדה וההורים המובילים לכך שהילדה ישנה עם ההורים. נושא השינה עם ההורים והקושי המשפחתי שהוא יוצא היא סימפטום לבעיה לא מודעת.
למשל , האם והילדה מנהלים קשר סימביוטי בו הנפרדות אינה מתקיימת בין שתיהן. המטפל יעלה זאת למודע ויתבונן יחד עם האם על האטיולוגיה ההיסטורית שהובילה אותה לקשר סימביוטי.
יתכן וכל העניין של השינה היא דרך של הילדה להביא לכך שההורים לא יריבו מכיוון שבכל פעם שהיא נמצאת בקרבתם הם נמנעים מלהתקוטט. המטפל הדינאמי יעזור לילדה לבטא את תחושותיה לגבי הקונפליקט והעימותים בין ההורים. במקביל בפגישות עם ההורים הוא ישתף אותם בתובנות שלו. יתכן והדרכתו את ההורים תסייע להפסקת הבעיה. יחד עם זאת, ישנם מקרים כי ימליץ על התערבות זוגית ללמד את ההורים לפתור עימותים בדרך בריאה רגשית למשפחה.